Factori biologici
Factorii biologici sunt reprezentaţi în primul rând de tulburările biochimiei aminelor biogene, impicate în neurotransmisie şi neuromodulare.
Cele mai frecvent implicate catecolamine în patologia afectivă ar fi norepinefrina, serotonina, dopamina şi acetilcolina.
Norepinefrina este implicată în sistemul noradrenergic prin mai multe mecanisme, care rezultă fie prin creşterea concentraţiei acestei catecolamine în circuitele neuromodulare fie prin creşterea senzitivităţii receptorilor postsinaptici “beta”-adrenergici, concomitent cu ameliorarea simptomelor depresive, cum este cazul administrării desipraminei (metabolitul activ al imipraminei).
Serotonina este neuromodulatorul cu cea mai activă implicare în procesele neurobiochimice ale dereglărilor de ordin afectiv.
Antidepresivele moderne de tipul celor ce realizează blocarea receptării serotoninei (Prozac-de exemplu), alte antidepresive din aceeaşi categorie (Nefazodona), antagonizează receptorii serotonergici tip 2 (5-HT2) sau exercită efecte agoniste asupra receptorilor serotonergici de tip 1A (5-HT1A), cum este cazul Ipsapironei.
Stresul cronic duce la o creştere a sintezei receptorilor 5-HT1A în nucleul rafeului dorsal, ceea ce influenţează scăderea transmisiei serotonergice şi implicit a apariţiei fenomenelor depresive.
Nivelele crescute de glucocorticoizi au tendinţa de a accelera funcţionarea transmisiei serotonergice ca un prim efort de contracarare a efectelor stressului cronic.
Depleţia L-Triptofanului la sit-urile de acţionare a medicaţiei antidepresive specifice ar favoriza precipitarea fenomenelor depresive la persoanele vulnerabile.
Modificările semnificative ale concentraţiei cholinei-precursorul normal al acetilcolinei- se observă în diversele umori ale creierului la bolnavii depresivi.
Antagoniştii şi agoniştii cholinergici au efecte diferite în plan clinic asupra stărilor de manie sau depresie ale pacienţilor investigaţi neurobiochimic. Astfel, agoniştii cholinergici pot produce letargie, anergie sau chiar inhibiţie psihomotorie la subiecţii normali, pot exacerba simptomele de depresie sau pot reduce simptomele de manie la cei cu simptome clinice active de boală afectivă hipertimică.
GABA are un efect inhibitor asupra cailor monoamonice ascendente in mod particular in zonele mezocorticale si mezolimbice.
In depresie s-au observat reduceri ale concentratiei de GABA atit in plasmă cât şi în creierul bolnavilor de depresie.
Glicina şi glutamatul-aminoacizi prin structura lor chimică+par a juca un rol important în stimularea neurotransmisiei în sistemul nervos central.Glutamatul şi glicina se cuplează în sit-urile asociate receptorului NMDA (N-metil-D-aspartat), a cărui concentraţie în hipocamp este deosebit de semnificativă.Cu multă probabilitate, glutamatul în combinaţie cu hipercortizolemia (caracteristică în fazele active ale depresiei) ar media efectele neurocognitive ale expunerii la stressul cronic.
Cuplarea unui neurotransmiţător cu receptorii postsinaptici declanşează o reacţie în lanţ de procese care includ şi sistemul mesagerilor secundari. Receptorii interacţionează cu mediul intracelular prin intermediul proteinelor G (proteine cuplate cu guanin-nucleotidele).
Proteinele G, la rândul lor, se conectează la diverse sisteme enzimatice intracelulare şi sisteme efectorii de tipul adenilat-ciclazei, fosfolipazei C, şi fosfodiesterazei-ciclice (adenozin nucleotidul ciclic cAMP) şi guanina-monofosfatciclaza (cGMP) şi calciu-calmodulin.
Aceşti mesageri secundari reglează funcţia canalelor ionice transmembranale, sinteza şi eliberarea neuropeptidelor şi activare protein-kinazelor.
Protein-kinazele catalizează fosforilarea-un proces eliberator de energie implicat în sinteza şi degradarea neuro+transmiţătorilor, canalelor ionice, proteinei G şi sistemele de transcriere DNA şi mesagerul RNA ce realizează decodarea programelor de exprimare genetică.
Multe verigi ale acestor procese compleye schiţate foarte sumar în acegst capitol sunt afectate în diferite grade de implicare, în cursul tulburărilor depresive.
Reglarea hormonală
Reglarea hormonală este în primul rând legată de funcţionarea axei cortico-hipotalamo-hipofizo-corticosuprarenale cu concentraţii crescute de glucocorticoizi, dar mai ales nivele plasmatice scăzute de cortizol în special la pacienţii depresivi cu multiple recurenţe şi o evoluţie îndelungată a bolii.
Hipercortizolemia este un marker biologic constant corelat cu formele melancoliforme ale depresiilor cu evoluţie de lungă durată şi/sau netratate corect (multiple recurenţe şi readmisii spitaliceşti).
Administrarea unui glucocorticoid sintetic-dexametazona-duce la un răspuns de feedback inhibitor, adică la supresia pentru 24 de ore a nivelelor ridicate de cortizol la subiecţii normali.
Testul pozitiv, adică nonsupresia secreţiei de cortizol pentru 24 de ore de la administrarea dexametazonei, este un marker pozitiv pentru depresie şi se poate corela clinic cu simptomele depresive, cu o concordanţă care nu influenţează valoarea corelativă a acestui test, în depresiile endogenomorfe.
Nu există un raport de concordanţă liniară între apariţia simptomelor depresive şi pozitivarea testului la dexametazonă (adică realizarea non-supresiei).Totuşi, este de notorietate faptul că hipercorticozolemia are tendinţe la normalizare cu tratament antidepresiv efectiv, iar persistenţa sa semnifică riscul unei apropiate recurenţe depresive.
Activarea axei tiroidiene
Multi dintre pacientii depresivi, cu fenomene clinice manifeste sau fenomene depresive subsindromologice, au intr-un număr semnificativ de cazuri disfuncţii tiroidiene manifeste sau subclinice reflectate în nivele crescute de TSH sau prezintă un răspuns pozitiv la administrarea unei perfuzii de 500 ng. de TRH.
Asemenea perturbări în funcţia tiroidiană se asociază frecvent cu nivele crescute de anticorpi antitiroidieni, ceea ce impune terapie de substituţie cu hormoni tiroidieni.
Neintroducerea în planul terapeutic a preparatelor tiroidiene de substituţie, conferă un caracter de rezistenţă (refractaritate) unor tulburări clinice depresive.
Modificările de funcţie tiroidiană citate mai sus sunt, mai ales, relevante pentru femeile cu forme bipolară cu reciclare rapidă.
Hormonul de creştere secretat de antehipofiză este stimulat de norepinefrină şi dopamină şi inhibat de CRH (cortico-releasing-hormon) şi de somatostatină-o neuropeptidă hipotalamică.În depresie, aplatizarea curbei secretorii la stimularea cu clonidină (agonist de alpha1 receptor) este un marker biologic corelativ cu depresia.
Prolactina-secretată de hipofiză este stimulată şi potenţată de serotonină şi inhibată, blocată de dopamină.
Factorii genetici
Există dovezi concludente asupra implicării unui factor genetic semnificativ în producerea şi transmiterea bolilor afective, dar modalitatea de transmitere rămâne sub controlul unor mecanisme complexe încă insuficient elucidate.
Studiile familiale au demonstrat că rudele de gradul I ale probanzilor cu boală bipolară I sunt mai predispuşi de 8-18 ori, în comparaţie cu subiecţii de control, să contracteze o boală afectivă de tip bipolar I şi de 2-10 ori mai predispuşi spre a face o boală depresivă majoră.
Rata de concordanţă a bolii bipolare tip I la gemenii monozigoţi este de 33-90% iar pentru tulburarea depresivă majoră este de aproape 50%. În contrast, rata de concordanţă la gemenii dizigoţi este de 5-25% pentru boala bipolară de tip I şi 10-25% pentru boala depresivă majoră.
Asocierea dintre boala bipolară de tip I şi markerii genetici a fost raportată pentru cromozomii 5, 11, şi X. Gena receptorului D2 este localizată pe cromozomul 5.
Există studii care au demonstrat o corelaţie de asociere între tulburarea bipolară de tip I la membrii populaţiei Amish ( din SUA, reputată a nu cunoaşte practic cazuri de îmbolnăvire schizifrenică) şi markerii genetici de pe braţul scurt al cromozomului 11.
Anomaliile imunologice
Anomaliile imunologice constatate în cursul depresiei sunt foarte frecvente şi constau într-o creştere a proliferării limfocitelor ca răspuns la acţiunea factorilor mitogeni. Aceste limfocite sunt implicate în producerea neuromodulatorilor cu structură peptidică cunoscute şi sub denumirea generică de interleukine.
Există o asociere între severitatea fenomenelor depresive, hipercortizolemie şi difuncţia imunitară rezultată din perturbarea implicării interleukinei, în sinteza unor factori cu rol imunologic.
Modificări ale ritmurilor circadiene
Modificările bioritmurilor circadiene ar fi reprezentate de un decalaj în avans al ciclului veghe-somn, cu expresia bio-umorală caracteristică multor forme de depresie, hipercortizolemie, creşterea secreţiei de corticotrophin-releasing-hormone, hipersecreţie de somatostatin şi nivele scăzute de 5-HT.
În alte forme de depresie există un decalaj de întârziere de fază a ritmului veghe/somn corelat cu creşterea nocturnă a secreţiei de melatonină.
Modificări în neurofiziologia somnului
Deficitul perioadei de somn cu unde lente (“slow-wave-sleep”), reducerea latenţei fazei mişcărilor rapide ale globilor oculari (REM latency), sunt markeri biologici caracteristici depresiei şi au un caracter de trăsături ce se pot transmite genetic.
Neuronii serotonergici-având proiecţii în zona dorsală a talamusului şi a cortexului prefrontal mediază stimulativ activitatea perioadei de somn cu unde lente, ca şi medicamentele ce antagonizează receprorii 5HT2.
Concentraţii diminuate de acid hidroxiindolacetic (catabolitul de eliminare al serotoninei) sunt corelate cu faza de somn cu unjde lente, identic cu ce se poate remarca în cursul depleţiei serotoninice acute.
Aceste anormalităţi atestă o eficacitate sporită a mijloacelor farmacologice de tratament antidepresivfaţă de psihoterapie, la pacienţii cu modificări ale fazelor de somn deja menţionate mai sus.
Farmacoterapia cu agenţi antidepresivi poate produce efecte corective asupra fazei de somn REM cu prelungirea latenţei (în depresie, latenţa este redusă) şi chiar suprimarea somnului REM.
Suprimarea fazei de somn REM poate semnifica activarea receptorilor postsinaptici 5-HT1A sau stimularea neurotransmisiei epinefrinice.
Atât desipramina. cât şi inhibitorii recaptării serotoninei produc o rapidă supresie a fazei de somn REM, atât la anumiţi subiecţi normali, cât mai ales la pacienţii suferind de o formă de patologie depresivă.
Factorii psihosociali
- · Factorii de stress social
- · Factorii ce sunt atribuiţi personalităţilor premorbide
- · Sistemul de suport social
- · Factorii de stress social
Sunt consideraţi factori majori de risc pentru tulburarea depresivă majoră de-a lungul diferitelor etape şi cicluri ale vieţii. Se pot distinge 3 tipuri de factori de stress social:
- Evenimente de viaţă
- Stressul cronic
- Factorii cotidieni de adversitate aparent minoră (conflicte minore repetitive, discuţii interminabile, dificultăţi financiare de ordin curent, fricţiunile intrafamiliale-inerente vieţii de zi cu zi).
Evenimentele petrecute în primii ani de viaţă pot avea un răsunet clinic în perioada adultă de manifestare a patologiei depresive. Mai ales pierderea parentală în copilărie este un factor major de vulnerabilitate şi fragilizare a mecanismelor de homeostazie afectivă.
Brown şi Harris în Anglia, pe studiul lor efectuat într-o suburbie din sudul Londrei, pe o populaţie de femei tinere şi relativ tinere, au identificat o seamă de factori cu rol semnificativ în declanşarea unui episod depresiv major, unii având un rol predispozant, cum ar fi factorii de vulnerabilitate ce nu duc la depresie prin simpla lor prezenţă şi necesită intervenţia unor factori declanşatori pe care ei îi denumesc “provoking agents”, reprezentaţi de dificultăţile existenţiale şi evenimentele de viaţă cu caracter de ameninţare reală sau simbolică.
Factorii de vulnerabilitate ar fi după Brown şi Harris:
- pierderea mamei prin deces înaintea vârstei de 11 ani
- faptul de a avea 3 sau mai mulţi copii minori sub vârsta de 14 ani
- lipsa unei relaţii afective şi de încredere morală cu o persoană de sex opus, de preferat soţul
- lipsa unei activităţi profesionale în afara perimetrului casnic.
Reţinem din acest studiu, cu carenţele inerente investigaţiilor epidemiologice cu caracter retrospectiv şi dificultăţi de replicare prospectivă, importanţa pierderii parentale (deces sau separare) la vârsta copilăriei, factor important de fragilizare a mecanismelor de apărare pe cale de constituire (Brown G.W., Harris T. “Social origins of depression”-Tavistock Publications, London).
Factorii ce sunt atribuiţi personalităţii premorbide
Nu există nici o structură de personalitate care să confere fiinţei umane invulnerabilitate la depresie.
Persoanele cu anumite tipuri de personalitate (pasiv- dependente, obsesiv-compulsive şi isteroide) ar fi mai predispuse la îmbolnăvirile din gama tulburărilor de ordin afectiv, în special depresive.
Peronalităţile timopate, personalităţile distimice şi celebrul “typus melancolicus” al lui Tellenbach ţin de domeniul unor nozologii depăşite şi reântâlnite astăzi sub alte etichete nozologice (stări distimice, depresia dublă, depresiile subsindromologice etc.).
Personalităţile de tip antisocial, paranoide, ar fi mai bine protejate de riscul decompensărilor depresive prin mecanismele de defensă de tip proiectiv, ce duc la externalizarea revoltelor şi a sentimentelor cu încărcătură afectiv-negativă.
Personalităţile cu tentă depresivă ar avea tendinţa să introiecteze ura şi revolta ataşate persoanelor pierdute prin deces sau alte mecanisme ireversibile, fapt descoperit de Freud încă din 1917 în celebra sa lucrare “Doliu şi melancolie”.
Personalităţile cu trăsături distimice sau ciclotimice au un risc mai mare de a dezvolta prin mecanisme endoreactive, dar de multe ori aparent fără nici o cauză, fie episoade depresive majore, fie tulburări afective bipolare de tip I.
Multe trăsături de personalitate care fac personalităţile respective mai vulnerabile la riscul unei decompensări majore sunt profund influenţate de trăirile din prima copilărie, produse de un mediu familial brutal, anafectiv sau disfuncţional, tensionat afectiv şi marcat de conflicte interparentale, dar mai ales de pierderile parentale în perioada de maximă fragilitate a personalităţii (copilărie până la vîrsta adolescenţei).
Sistemul de suport social
Sistemul de suport social este un factor important de menţinere a echilibrului afectiv, ameninţat deseori de factori de adversitate, din ecosistemul biopsihosocial în care individul îşi desfăşoară existenţa.
Acesta asigură mecanisme suple, adaptative, semnificative pentru o persoană specifică cu o anumită individualitate particulară, ceea ce furnizează un feedback protector din partea ambientului social, pe baza unei negocieri interreactive şi rezonabile cu agenţii stresori de diferite naturi şi semnificaţii din acest ambient complex, cu care se impune o interrelaţionare benefică procesului de adaptare individuală şi inter-rindividuală.
Conceptul de suport social se inspiră din lucrările lui Emil Durkheim-sociolog ce a produs un studiu de referinţă asupra cauzelor sociale ale suicidului (1897)- şi ăn care lipsa de integrare în reţeaua conexiunilor sociale-anomia-reprezintă un risc sporit pentru suicid. Suportul social-se poate sistematiza în:
- Reţeaua socială
- Interracţiunea socială
- Perceperea suportului social
- Suportul instrumental
Reţeaua socială este compusă din indivizi şi grupuri sociale între care există real, virtual şi chiar potenţial, raporturi şi interracţiuni ce pot căpăta o semnificaţie şi un rol pozitiv sau negativ în procesul de adaptare perpetuu la un mediu artificial, imaginat şi impus de societate, un mediu cu foarte multe beneficii şi contradicţii paradoxale. Lipsa unui partener de viaţă ar constitui un factor de risc pentru decompensarea depresivă majoră.
Interracţiunea socială se estimează după frecvenţa şi mai ales calitatea interacţiunilor dintre subiect şi alţi membri ai reţelei sociale. Izolarea socială concepută ca un deficit de interrelaţionare socială plasează individul într-o situaţie de risc crescut pentru îmbolnăvirea depresivă.
Perceperea sistemului suport social de către individ, a modului de funcţionare a la care se defineşte apartenenţa sa, este determinată în conferirea unui rol protector sau, dimpotrivă, a unui rol nociv, cu sentimentul de abandon, singurătate şi înstrăinare.
Suportul instrumental constă în efortul de susţinere a individului de către reţeau socială, prin realizarea serviciilor ce corespund nevoilor sale concrete (serviciile de nursing, alocaţiile de hrană, asistenţa la domiciliu cu personal apecializat pentru persoanele cu diferite dizabilităţi).
psiholog Eduard Rosentzveig, Constanta, 17.08.2011